Bem-vindo à MPB Health!

Estamos muito felizes em ter você na nossa comunidade! Parabéns por tomar a decisão de cuidar da sua saúde! Nosso plano de saúde “SAÚDEMAX” funciona de forma simples e acessível. Nosso modelo é pensado especialmente para a comunidade brasileira nos Estados Unidos, atendendo a todos, independentemente do status de Social Security. Com o SAÚDEMAX, você terá o suporte financeiro para lidar com despesas planejadas ou imprevistas.

Como funciona?

É muito simples! Imagine como um seguro de carro: você paga uma mensalidade fixa todo mês. Quando precisar de atendimento médico, você paga um valor inicial, chamado de UA (Unsharable Amount). Esse é o valor que você cobre diretamente antes do plano cobrir quaisquer despesas médicas. O valor inicial é pago por incidente, por exemplo:

Seu filho caiu e quebrou o braço totalizando $30,000 dólares para cirurgia, você paga somente o valor inicial de $1,500 dólares e o restante é coberto pelo plano. Se durante o mesmo ano acontece outro incidente, aí você arca novamente com o valor inicial, mas o melhor de tudo é que, no nosso plano, você paga no máximo 2 valores iniciais (UAs) por ano. Ou seja, mesmo que precise de vários atendimentos médicos (para o mesmo incidente), após pagar esses dois valores iniciais, o restante dos custos será compartilhado, e você não precisará se preocupar com mais despesas grandes.

O valor inicial (UA) deve ser pago dentro de 6 meses da data do serviço ou atendimento.

É importante ler e entender bem as diretrizes para ficar à par de quaisquer exclusões.

Com o SAÚDEMAX, você terá tranquilidade para organizar suas finanças e focar no que importa: sua saúde e bem-estar.

Nós estamos aqui para cuidar de você. Bem-vindo a uma nova forma de proteger sua saúde de maneira econômica, segura e eficiente!

Elegibilidade para o Plano

1. Conformidade com os Princípios e Diretrizes da MPB Health e seus parceiros de HealthShare.
2. Participação no plano e comunidade mediante a contribuição mensal.
3. Residência nos Estados Unidos, em estados onde os serviços da MPB Health estão disponíveis.
4. Ter menos de 65 anos de idade.

Princípios do Plano

Cada membro da MPB Health deve cumprir os seguintes requisitos para ingressar e manter seu plano, permanecendo elegível para participar do programa de Health Share e serviços relacionados. Aderir aos Princípios do Plano reduz riscos médicos, promove boas práticas de saúde e garante a integridade e responsabilidade dos membros. Todos os membros devem concordar com as seguintes declarações:

• Acredito que uma comunidade de pessoas éticas e conscientes da saúde pode cuidar umas das outras de maneira mais eficaz ao compartilhar diretamente os custos associados às despesas de saúde de cada um.
• Reconheço que a MPB Health e seus parceiros tem responsabilidades diante de princípios superiores.
• Recebo membros de todas as religiões. Compreendo que a MPB Health e seus parceiros é uma organização benevolente, não uma entidade de seguros, e não pode garantir o pagamento de despesas médicas.
• Comprometo-me a praticar boas medidas de saúde e a buscar um estilo de vida equilibrado. Concordo em abster-me do uso de quaisquer drogas ilícitas ou ilegais, bem como do consumo excessivo de álcool e de práticas prejudiciais ao corpo.
• Tenho a obrigação de cuidar da minha família. Acredito que o abuso mental, físico, emocional ou de qualquer outro tipo contra um membro da família ou qualquer outra pessoa é moralmente errado. Comprometo-me sempre a tratar minha família e outras pessoas com cuidado e respeito.
• Concordo em submeter-me à mediação e, se necessário, à arbitragem vinculativa para qualquer disputa com a MPB Health ou seus afiliados.

Comprometimento

Os membros dos programas oferecidos pela MPB Health comprometem-se a seguir os padrões pessoais definidos nos Princípios, Diretrizes e Regras. Uma necessidade médica pode ser suspensa caso seja identificada uma violação aos Princípios do plano ao revisar os registros médicos enviados pelo membro. Essa suspensão terá início assim que a violação for descoberta ou registrada nos documentos médicos do membro. A MPB Health e seus parceiros enviará uma notificação e explicação ao membro dentro de 30 dias. O membro terá 30 dias para enviar documentação que comprove sua conformidade com os Princípios do plano. Caso a documentação enviada não atenda satisfatoriamente aos Princípios do plano, o plano será cancelado a partir da data em que a violação foi identificada.

Participação por Meio de Contribuições

Os membros devem realizar o pagamento mensal correspondente ao nível de valor inicial escolhido e concordar com os Princípios do plano para iniciar sua participação nos programas oferecidos pela MPB Health e seus parceiros.

Todas as contribuições dos membros são voluntárias, mas é necessário que as mensalidades estejam em dia para que as necessidades médicas sejam processados. As contribuições mensais devem ser recebidas até 30 dias após a data de vencimento. Caso não sejam pagas nesse período, a associação será considerada inativa. A data de vencimento coincide com o dia do mês em que a associação se torna efetiva.

A MPB Health oferece diferentes tipos de planos para indivíduos e famílias. O valor da contribuição mensal é determinado com base no tamanho da família, uso de tabaco e o valor inicial, Unshared Amount (UA).

Declaração de Residência

Os membros da MPB Health devem residir nos Estados Unidos e notificar a MPB Health dentro de 15 dias caso se mudem para fora do país. Para membros que completarem 65 anos, o plano será encerrada no primeiro dia do mês seguinte ao aniversário de 65 anos. As necessidades médicas devem ser enviados dentro de 30 dias após a data de encerramento do plano.

Definição do Plano Familiar

Existem três níveis de plano, baseados no número de pessoas que participam da familia:

• Nível 1: Apenas Membro: Um membro individual entre 18 e 64 anos.
• Nível 2: Membro & filhos ou membro & cônjuge: Um indivíduo entre 18 e 64 anos e uma das seguintes opções: cônjuge/parceiro(a) doméstico(a) ou filhos.
• Nível 3: Família: Um indivíduo entre 18 e 64 anos com cônjuge e filho(s).

Cônjuge/Parceiro(a) Doméstico(a)

Um parceiro(a) doméstico(a) é uma pessoa sem relação de parentesco e não casada que compartilha o mesmo lar com o Membro Principal e vive em um relacionamento não legalmente definido como casamento pelo estado de residência do membro. Um cônjuge é um(a) parceiro(a) significativo(a) em um casamento reconhecido pelo estado. Isso também pode se aplicar a uniões civis ou casamentos de direito comum em contextos específicos.

Filhos

Um filho solteiro com menos de 26 anos pode participar do plano familiar junto ao Membro Principal. O Membro Principal é responsável por garantir que cada indivíduo participante do plano familiar esteja em conformidade com as Diretrizes e Princípios. Quando um filho completa 26 anos ou se casa, ele não poderá mais participar do plano familiar. Para garantir a continuidade do plano, o filho deve se re-inscrever individualmente dentro de 30 dias após ser retirado do plano familiar.

Adoção

A MPB Health e seus parceiros considera crianças adotadas da mesma forma que filhos biológicos em relação ao plano. Uma criança adotada não pode ser adicionada ao plano antes do nascimento, e a data de início do plano para recém-nascidos não pode ser anterior a sete dias após o nascimento. Qualquer condição genética ou complicação para recém-nascidos que não sejam provenientes de uma necessidade médica de Maternidade elegível será considerada uma condição médica preexistente e estará sujeita às mesmas limitações definidas na seção de condições médicas preexistentes.

Netos

Um neto (ou netos) pode ser incluído como parte do plano familiar de seus avós, desde que atenda aos seguintes critérios:

1. Os avós tenham a guarda legal do neto.
2. O neto resida com os avós por pelo menos nove meses do ano.
3. Nenhum outro grupo, agência ou pessoa seja responsável pelas necessidades médicas do neto.

Tabaco

Os membros da MPB Health, ou lares com um ou mais usuários de tabaco, devem pagar uma sobretaxa mensal mais alta para manter o plano. A sobretaxa é de $100 por família. Um membro, ou um ou mais membros de uma família, que tenha usado qualquer produto de tabaco pelo menos uma vez no último ano, é considerado usuário de tabaco. Produtos de tabaco incluem, mas não se limitam a, cigarros, charutos, tabaco de mascar, rapé, tabaco de cachimbo e produtos inalados por vape, narguilé e dispositivos semelhantes.

Quando os usuários de tabaco do lar não tiverem usado produtos de tabaco por mais de 12 meses, a sobretaxa pode ser removida mediante apresentação de documentação de um médico responsável confirmando a abstinência.

Solicitação de Cancelamento do Plano

A solicitação deve ser feita via nosso formulário no site e incluir o motivo do cancelamento e o mês em que o cancelamento do plano deve entrar em vigor. O membro deve fornecer um aviso com pelo menos 15 dias de antecedência à data de vencimento. A MPB Health não realiza reembolsos proporcionais nem concede créditos por cancelamentos. As solicitações de cancelamento tornam-se efetivas no mês seguinte.

Plano Ativo

O plano é considerado ativo quando os membros efetuam o pagamento de suas contribuições mensais dentro do prazo e estão em conformidade com os requisitos da MPB Health e seus parceiros. Para que uma Solicitação de necessidade médica seja processada, o plano deve estar ativo nas seguintes situações: durante a(s) data(s) do serviço, quando a MPB Health e seus parceiros receber as contas médicas e quando o Valor Inicial – UA (Unsharable Amount) for pago. A Solicitação de necessidades médicas pode se tornar inelegível se o plano ficar inativo antes que esses três critérios sejam atendidos.

Submetendo uma Solicitação para Pagamento

As Solicitações de Necessidades Médicas para Pagamento são enviadas pelos membros com base em cada incidente médico e por pessoa. Cada solicitação engloba as despesas médicas relacionadas e elegíveis, resultantes de tratamentos considerados medicamente necessários e realizados por profissionais e instituições licenciadas, como médicos, salas de emergência e hospitais.

Solicitações de Necessidades Médicas sujeitas ao Valor Inicial (Unshared Amount – UA)

Todas despesas médicas elegíveis estão sujeitas ao Valor Inicial (UA). Isso inclui maternidade, eventos médicos inesperados e cuidados relacionados a condições pré-existentes após o primeiro ano de adesão.

Processando o Pagamento das Solicitações de Necessidades Médicas

A MPB Health e seus parceiros se esforçam para processar as Solicitações de Necessidades Médicas rapidamente. O pagamento de fundos para essas solicitações pode ocorrer de várias maneiras:

• Adiantamento: Pré-pagamento para serviços ainda não realizados.
• Diretamente com membros: Os fundos são enviados diretamente ao membro.
• Diretamente com os prestadores: Os fundos são pagos diretamente ao prestador de serviços.
• Cartões de débito instantâneos: Os fundos são disponibilizados ao membro por meio de um cartão de débito eletrônico.

Prazos para Solicitações de Necessidades Médicas

As despesas médicas elegíveis relacionadas a uma Solicitação de Pagamento devem atingir o Valor Inicial (Unshared Amount – UA) dentro de seis meses.

• Uma vez elegível, a solicitação permanecerá aberta enquanto houver necessidade contínua, desde que não haja um intervalo superior a seis meses entre as despesas relacionadas. Após esse intervalo, será necessário enviar uma nova solicitação.
• As contas médicas originais e detalhadas devem ser enviadas no prazo de seis meses após o tratamento. Contas submetidas após esse período poderão estar sujeitas a limitações, como juros, multas por atraso ou perda de descontos por demora no envio dos documentos.
• É necessário fornecer à MPB Health a comprovação de todos os pagamentos que contribuíram para o cumprimento do Valor Inicial (UA). Os fundos comunitários só serão disponibilizados após a MPB Health e seus parceiros receber a documentação que comprove o cumprimento do Valor Inicial (UA).

Envio de Solicitações Médicas

• As Solicitações Médicas devem ser enviadas para a MPB Health o mais rápido possível.
• Para procedimentos não emergenciais, como cirurgias, a solicitação deve ser feita antes do atendimento.
• A documentação necessária inclui, mas não se limita a:
  • Contas médicas detalhadas;
  • Notas do prestador de serviço;
  • Comprovação do pagamento do Valor Inicial (UA) Ou comprovação de que o valor está sendo parcelado com o prestador de serviço ou hospital.

Determinação de Solicitações Médicas Para Compartilhamento/Pagamento

O processo de determinação é realizado pela equipe da MPB Health e seus parceiros, que avalia as solicitações com base nas diretrizes de elegibilidade descritas nas regras e no guia do membro. Toda documentação enviada será revisada e analisada para validar sua elegibilidade.

Montante Máximo Compartilhado/Pago

Não há limites anuais ou vitalícios para Solicitações Médicas de Compartilhamento. No entanto, algumas despesas médicas podem estar sujeitas a limites específicos, conforme as Diretrizes e regras de Membros, seja por solicitação, seja durante ou a duração da adesão.

Limites de Pagamento para Compartilhamento de Solicitações Médicas

Algumas Solicitações de Compartilhamento, como tratamentos alternativos e serviços de recuperação, terão um limite de compartilhamento após o Valor Inicial (UA) ser atingido. Todos os limites serão claramente descritos nestas diretrizes para membros e podem ser baseados em um limite vitalício ou por Solicitação de Compartilhamento. O limite cobre os custos até o valor especificado para despesas médicas acumuladas. Algumas adesões também incluem limites para outros serviços, como cuidados preventivos.

Limite de Proteção para Valor Inicial – Múltiplas Solicitações de  Necessidades Médicas Compartilhadas

O “limite de proteção” estabelece um teto para lares que enfrentam mais de duas Solicitações de Compartilhamento elegíveis em um período contínuo de 12 meses. Cada adesão familiar será responsável por apenas dois (2) Valores Inicias (UA) em um período de 12 meses, contando a partir da primeira data de serviço de cada Solicitação de Compartilhamento. Caso um lar atinja dois (2) Valores Inicias em um período contínuo de 12 meses, a MPB Health e seus parceiros compartilhará os valores adicionais de Solicitações de Compartilhamento elegíveis que excedam $1.500, sem a responsabilidade de um novo Valor Inicial UA.

Solicitação de Descontos para Self Pay (Cash Patient)

Os membros podem enviar Solicitações de Compartilhamento para Necessidades Médicas antes ou depois de receberem serviços médicos. Em todos os casos, os membros devem se apresentar como pacientes self pay (cash patient) e comunicar os custos e descontos à MPB Health o mais rápido possível. É responsabilidade dos membros solicitar descontos para pagamento direto e fornecer a documentação necessária para as Solicitações de Compartilhamento.

Seguro, Administradores Terceirizados e Planos de Assistência Governamental

Caso um membro da MPB Health também tenha cobertura por seguradoras, administradores terceirizados ou planos de assistência governamental relevantes, essas entidades serão as principais responsáveis pelo pagamento das despesas médicas do membro. Os membros devem enviar uma Solicitação de Compartilhamento informando a MPB Health sobre sua cobertura por seguradoras, administradores terceirizados ou planos de assistência governamental, sendo que essas entidades serão as principais responsáveis pelos pagamentos.

Após o pagamento final pelo seguro primário, administrador terceirizado ou plano governamental, a MPB Health revisará as despesas remanescentes para determinar a elegibilidade para o compartilhamento. A omissão de informações sobre cobertura pode resultar na inelegibilidade para o compartilhamento. O pagamento primário inclui, mas não se limita a, qualquer forma de cobertura por meio de cônjuge não membro, membro da família, empregador ou entidade governamental. Caso você possua seguro primário, a MPB Health atuará como pagador secundário, e algumas despesas não cobertas pelo seguro podem ser elegíveis. Exceções para Solicitações de Compartilhamento relacionadas à maternidade podem ser feitas—entre em contato com a MPB Health antes de sua consulta ao provedor.

Condições Médicas Pré-Existentes Antes da Associação ao Plano

Os membros da MPB Health e seus parceiros têm um período de espera para condições médicas que existiam antes da data de início do plano. Uma limitação para condições médicas pré-existentes é aplicada com base na primeira data de associação ativa do plano.

Qualquer doença ou lesão para a qual uma pessoa tenha passado por qualquer uma das situações a seguir dentro de 24 meses anteriores à data de início da associação do plano é considerada uma condição pré-existente:

• Foi examinada
• Tomou medicação
• Apresentou sintomas
• Recebeu tratamento médico
• Pré-Existência para Câncer
  Qualquer exame, tratamento preventivo, profilático ou medicação realizada pelo membro nos 36 meses anteriores à data de início da associação relacionada a um câncer previamente diagnosticado fará com que uma recorrência desse tipo de câncer seja considerada uma condição pré-existente.

Exceções que Não São Consideradas Pré-Existentes

Pressão alta, colesterol alto, hipertireoidismo, hipertireoidismo, hipotireoidismo e diabetes tipo 2 não serão considerados condições pré-existentes, desde que o membro não tenha sido hospitalizado para tratar essas condições nos 12 meses anteriores à inscrição no plano.

Período de Ajuste para Condições Pré-Existentes

Condições pré-existentes têm um período de ajuste, no qual o compartilhamento (pagamento de necessidades médicas) é limitado. Os membros têm um período de espera de um ano a partir da data de inscrição inicial antes que condições pré-existentes sejam elegíveis para compartilhamento/pagamento. Após o primeiro ano, as solicitações de compartilhamento relacionadas a condições pré-existentes tornam-se elegíveis com um limite de compartilhamento que aumenta a cada ano de associação.

Montantes elegíveis para condições pré-existentes:

Ano Um: $0 (período de espera)
Ano Dois: Máximo de $30,000 por necessidade
Ano Três: Máximo de $60,000 por necessidade
Ano Quatro: Máximo de $150,000 por necessidade
Ano Cinco: O limite de compartilhamento/pagamento é removido para todas as condições pré-existentes.

Adendos de Registros Médicos

A MPB Health e seus parceiros pode solicitar registros médicos para auxiliar na determinação de uma Solicitação de Compartilhamento e Pagamento de Necessidades Médicas. Após a revisão dos registros médicos solicitados e uma decisão ser tomada, adendos aos registros médicos só serão considerados quando combinados com um adendo oficial do provedor aplicável. O adendo deve ser separado e incluir todos os seguintes itens:

Assinatura do provedor aplicável
Data da assinatura
Descrição do que foi alterado
Razão para a alteração.

Tratados como Condições Pré-Existentes para Solicitações de Pagamento de Necessidades Médicas 
As condições e tratamentos listados abaixo são elegíveis após o período inicial de espera para condições pré-existentes:

Artrite
Catarata
Doença Celíaca
Terapias para Ouvido (tubos)
Doença de Hashimoto
Terapia Hormonal
Dor Crônica
Fadiga Crônica
Síndrome do Intestino Irritável
Long-Covid
Doença de Lyme
Mastectomia Preventiva
Toxicidade por Mofo
Osteoporose
Terapia com Plasma Rico em Plaquetas (PRP)
Apneia do Sono
Terapia com Células-Tronco
Tratamento para Alergias Não Sazonais
Câncer de Células Basais e Escamosas
Seja novo ou existente, o câncer de células basais ou escamosas é considerado elegível.

Distúrbios Congênitos
Elegível sem limitações, caso desconhecido antes da data de início da do plano, e o tratamento seja medicamente necessário ou em caso de emergência.

Terapias de Fusão
Elegível sem limitações, caso o tratamento seja medicamente necessário devido a uma lesão aguda enquanto o membro está ativo.

Substituições Articulares
Elegível sem limitações, caso o tratamento seja medicamente necessário devido a uma lesão aguda enquanto o membro está ativo.

Parasitas
Elegível sem limitações, caso esteja relacionado a uma Solicitação de Compartilhamento aprovada e considerado risco de vida.

Distúrbios de ATM (Articulação Temporomandibular)
Tratamento cirúrgico para correção de ATM é elegível após o período inicial de espera para condições pré-existentes. Tratamentos terapêuticos e não cirúrgicos não são elegíveis.

Remoção de Amígdalas
Elegível sem limitações, caso esteja relacionado a uma Solicitação de Compartilhamento aprovada e considerado risco de vida.

Limites Específicos para Solicitações de Compartilhamento

Os limites abaixo descrevem as concessões de compartilhamento sujeitas ao Valor Inicial (UA). Certas solicitações terão um limite máximo por Solicitação de Compartilhamento ou ao longo da duração do plano.

Tratamento para Alergias: Após o período de espera inicial, é elegível com limite único de $2,000 para tratar ou reverter os efeitos de longo prazo da alergia.

Testes Alternativos para Diagnóstico: Elegível após o período inicial de espera, com limite único de $2,000 para condições não agudas, como saúde intestinal, fadiga, condições de pele e hormônios.

Cuidados em Casa: Despesas são elegíveis quando prescritas por um médico licenciado, com limite de $3,000 por Solicitação de Compartilhamento/Pagamento.

Terapia Hormonal: Elegível após o período inicial de espera, com limite único de $2,500.

Injeções: Elegíveis com limite de $5,000 por Solicitação de Compartilhamento. Inclui terapias como PRP, bloqueio nervoso, e células-tronco, mas exclui transição de gênero.

Suprimentos Médicos: Suprimentos Médicos auxiliando no tratamento ou recuperação de uma Solicitação de Compartilhamento/Pagamento elegível são compartilhados por até 120 dias após o início do tratamento, com custo mínimo de $50 por item e limite de $1,000 por Solicitação de Compartilhamento/Pagamento.

Órteses: Elegíveis com limite único vitalício de $1,000.

Terapias de Recuperação: Incluem fisioterapia, quiropraxia, acupuntura, terapia ocupacional e tratamentos hiperbaricos, com limite de $3,500 por Solicitação de Compartilhamento.

Apneia do Sono: Elegível após o período inicial de espera, com limite único de $2,000.

As Solicitações de Compartilhamento adicionais para condições graves serão analisadas caso a caso, com limites ajustados para recuperação de condições debilitantes, como ataques cardíacos, AVCs ou câncer.

Informações Adicionais para Certas Solicitações de Compartilhamento/Pagamento

Algumas Solicitações de Compartilhamento/Pagamento requerem informações adicionais devido a limitações ou definições específicas.

Reações Alérgicas Agudas
Cada reação exige uma Solicitação de Compartilhamento separada e um Valor Inicial (UA) separado. Como resultado, alergias agudas, como alergias alimentares e reações, não são consideradas condições preexistentes.

Medicina Alternativa
Solicitações de Compartilhamento para tratamentos alternativos com provedores não tradicionais (exceto MD, DO, NP, RN, DC, APRN, Oftalmologista ou DPM) requerem aprovação prévia por escrito da MPB Health e seus parceiros.

Tratamentos Alternativos
Solicitações de Compartilhamento para tratamentos alternativos são avaliadas de forma equitativa em comparação ao tratamento convencional equivalente. Caso o membro opte por um tratamento alternativo e volte para o tratamento convencional, o compartilhamento será limitado de forma proporcional aos valores já compartilhados no tratamento alternativo. As solicitações devem incluir:

• Notas médicas do profissional prescritor
• Custos estimados e descontos para pagamento antecipado, se disponíveis
• Explicação do profissional médico sobre a escolha do tratamento alternativo em substituição ao convencional.

Tratamentos sem uma solução convencional comprovada serão elegíveis para uma única cobertura de $2,500. Alguns tratamentos alternativos estão incluídos na seção “recuperação e terapias” das diretrizes e não exigem a documentação acima.

Acidentes Automobilísticos
No caso de acidentes automobilísticos, o plano somente considerará o compartilhamento de despesas médicas após a conclusão dos pagamentos por seguradoras relevantes, incluindo seguros de automóveis, saúde, planos de assistência governamental ou indenizações trabalhistas. O não fornecimento de informações sobre estas coberturas pode resultar na inelegibilidade para compartilhamento.

Asma
Tratamentos e medicamentos relacionados à asma não são elegíveis. Ataques agudos de asma que resultem em atendimento emergencial são elegíveis sem limitações preexistentes, com cada ataque sendo considerado uma nova Solicitação de Compartilhamento.

Câncer Basocelular e Espinocelular
Cada localização de câncer basocelular ou espinocelular exige uma Solicitação de Compartilhamento separada. Despesas de tratamento são elegíveis após o período inicial de espera para condições preexistentes.

Cirurgia Estética
Despesas relacionadas à cirurgia estética são elegíveis apenas em casos de desfiguração decorrente de uma Solicitação de Compartilhamento aprovada.

Equipamentos Médicos Duráveis
O compartilhamento destes equipamentos médicos é limitado a 180 dias por necessidade médica. Os valores de equipamentos elegíveis são baseados nos preços encontrados em discountmedicalsupplies.com com até 150% de acréscimo.

Teste Genético
Teste genético é elegível apenas se necessário para tratar uma Solicitação de Compartilhamento aprovada, como câncer de mama.

Cuidados Paliativos
Cuidados paliativos são elegíveis por períodos de 60 dias com certificação de doença terminal e prescrição de um profissional médico licenciado.

Cuidados Internacionais
Despesas médicas para emergências e cuidados agudos fora dos EUA ou Porto Rico são elegíveis.

Cuidados Prolongados e Enfermagem Especializada
Cuidados prolongados e enfermagem especializada são elegíveis quando prescritos por um profissional médico licenciado para recuperação de uma lesão ou doença. Limitado a 90 dias por Solicitação de Compartilhamento.

Emergência de Saúde Mental
Visitas ao pronto-socorro relacionadas à saúde mental e despesas das primeiras 24 horas de hospitalização são elegíveis uma vez por membro durante toda a duração do plano.

Prescrições
Prescrições são elegíveis se relacionadas ao tratamento de uma Solicitação de Compartilhamento aprovada e sem limitações preexistentes. O compartilhamento para custos de prescrições é limitado a 12 meses por Solicitação de Compartilhamento.

Esportes
O plano pode compartilhar despesas médicas relacionadas a atividades esportivas. Lesões decorrentes de esportes profissionais não são elegíveis. Lesões por esportes recreativos como karatê, jiu-jitsu, ou taekwondo são elegíveis se o membro não receber remuneração para competir.

Suicídio e Tentativa de Suicídio
Despesas relacionadas ao suicídio ou tentativa de suicídio de adolescentes até 18 anos são elegíveis após um período inicial de espera de um ano, com um limite único de $25,000 por plano.

Medicina Alternativa

Solicitações de Compartilhamento Alternativas com Prestadores Não Tradicionais

Solicitações de compartilhamento para cuidados alternativos com prestadores não tradicionais, que não sejam MD (Médico), DO (Osteopata), NP (Enfermeiro Praticante), RN (Enfermeiro Registrado), DC (Quiroprático), APRN (Enfermeiro de Prática Avançada), Oftalmologista ou DPM (Podólogo), exigem aprovação por escrito da MPB Health e seus parceiros com antecedência. Serviços preventivos com cuidados alternativos podem não exigir aprovação prévia. Consulte o guia específico da sua associação para mais detalhes.

Tratamentos Alternativos

Solicitações de compartilhamento para tratamentos alternativos são analisadas com base na equivalência com o tratamento tradicional correspondente. Caso um membro opte por um tratamento alternativo e depois retorne ao cuidado convencional, o compartilhamento será limitado proporcionalmente às despesas já compartilhadas com o tratamento alternativo.

Todas as solicitações de tratamentos alternativos devem incluir:

• Notas médicas do profissional que prescreveu o tratamento
• Custos estimados e descontos para pagamento antecipado, se disponíveis
• Explicação do profissional médico sobre o motivo pelo qual o tratamento alternativo foi selecionado em substituição ao tratamento tradicional
• Tratamentos que não possuem um tratamento convencional comprovado serão elegíveis para uma única permissão de até $2,500.

Alguns tratamentos e terapias alternativas estão incluídos na seção “recuperação e terapias” das diretrizes e não exigem a documentação mencionada acima.

Testes Alternativos para Determinar um Diagnóstico

Após o período inicial de espera para condições preexistentes, todos os programas e despesas de testes alternativos são elegíveis, com uma permissão única de até $2,000 para lesões e doenças não agudas.

Exemplos de condições não agudas incluem, mas não se limitam a: saúde intestinal, doença celíaca, fadiga, condições de pele e hormônios.

Assistência em Caso de Morte

Se um membro ou dependente de um membro falecer após um ano ativo no plano, a comunidade oferecerá assistência mediante o recebimento de uma cópia do atestado de óbito. A assistência financeira será fornecida à família sobrevivente da seguinte forma:

• $10,000 em caso de falecimento do membro principal
• $10,000 em caso de falecimento do cônjuge dependente
• $5,000 em caso de falecimento de um filho dependente

Fundo de Compartilhamento Excedente

Como o plano faz parte de uma organização sem fins lucrativos, os fundos podem ser utilizados para atender solicitações de compartilhamento que não seriam elegíveis com base nestas Diretrizes de Membros. A aprovação será feita com base na disponibilidade de fundos e na aprovação do conselho diretor dos parceiros da MPB Health.

Os seguintes serviços estão disponíveis com um limite de compartilhamento/pagamento de $5,000. Recomendamos solicitar um pacote de pré-pagamento para cuidados pré-natais e pós-natais com seu profissional de saúde:

Doulas
Banheira de parto com doula
Parteiras
Imunizações para a mãe
Serviços para o assoalho pélvico
Consultas de rotina
Exames laboratoriais de rotina
Teste fetal sem estresse (após 36 semanas)
Ultrassons 2D, 3D ou 4D
Exames de DST/IST prescritos como parte dos cuidados pré-natais de rotina
Diabetes gestacional (inclui cuidados e medicamentos relacionados ao tratamento)
Bombas de leite materno
Consultora de lactação
Aconselhamento pós-parto
Acupuntura
Quiropraxia
Exame pós-parto de seis semanas da mãe, incluindo Papanicolau
Consulta pós-operatória de duas semanas após cesárea

Esses serviços visam apoiar a saúde e o bem-estar da mãe e do bebê durante e após a gestação.

Serviços Elegíveis de Parto

Não há limite ou restrição de compartilhamento para serviços de parto.

Trabalho de parto e parto realizados por obstetra-ginecologista (ob-gyn)
Cesárea
Partos prematuros
Partos múltiplos
Trabalho de parto e parto em hospital
Serviços de anestesiologista
Partos domiciliares
Despesas relacionadas a complicações inesperadas para a mãe
Consultas com especialistas em medicina materno-fetal, desde que solicitadas pelo profissional médico que acompanha a gravidez
Uma consulta pediátrica hospitalar, incluindo imunizações de rotina, exames laboratoriais e testes de audição
Esses serviços garantem que todas as necessidades médicas essenciais relacionadas ao parto sejam abrangidas sem restrições.

Programa de Redução do Valor Inicial (UA) para Maternidade

Membros com custos que não ultrapassem $10,000 em despesas de parto, pós-natal e pré-natal terão sua responsabilidade pelo Valor Inicial (UA) reduzida em $1,000.

Oferecemos a Redução do Valor Inicial (UA) para Maternidade com o objetivo de proporcionar alívio financeiro às futuras mamães durante este momento especial. Ao diminuir o Valor Inicial (UA) para cuidados de maternidade, a MPB Health e seus parceiros ajuda a aliviar a carga financeira, permitindo que as gestantes concentrem-se em sua saúde e bem-estar. Esta iniciativa também recompensa membros que são financeiramente responsáveis e conscientes da comunidade, demonstrando nosso compromisso em apoiar famílias e promover uma comunidade mais saudável e conectada.

Período de Carência

A concepção que ocorra dentro de trinta (30) dias a partir da data de início do plano não é elegível para compartilhamento/pagamento. Gravidezes existentes antes do início do plano também não são elegíveis. Os registros médicos confirmarão a data de concepção. Membros que intencionalmente apresentarem informações falsas sobre suas datas de concepção podem estar sujeitos à revogação do plano.

Recém-nascidos que não nascerem em conexão com uma Solicitação de Necessidade Médica/Compartilhamento de Maternidade elegível podem ser adicionados ao plano familiar entrando em contato com a MPB Health via nosso formulário online (member portal) por telefone ou e-mail. Caso o nascimento não esteja relacionado a uma Solicitação de Compartilhamento de Maternidade elegível, a data de início do plano do recém-nascido não poderá ser anterior a sete (7) dias após o parto. Quaisquer complicações que o recém-nascido possa apresentar ou condições médicas presentes ao nascimento serão consideradas como condições médicas pré-existentes.

Serviço Adicional Fornecido

O plano providenciará um suprimento de fraldas descartáveis para seis meses após o parto.

Aborto Espontâneo

Despesas relacionadas a um aborto espontâneo associado a uma Solicitação de Compartilhamento de Maternidade aprovada são elegíveis, desde que os custos excedam o Valor Inicial (UA). Despesas relacionadas a um aborto espontâneo que não esteja associado a uma Solicitação de Compartilhamento de Maternidade elegível não são elegíveis para compartilhamento/pagamento.

Solicitações de Compartilhamento Separadas 

Qualquer complicação do recém-nascido que ocorra após o nascimento, independentemente de a complicação existir antes ou depois do nascimento (incluindo condições congênitas), será tratada separadamente da Solicitação de Compartilhamento/Pagamento de Maternidade da mãe e exigirá sua própria Solicitação de Compartilhamento e Valor Inicial (UA). No caso de múltiplos nascimentos, cada recém-nascido com complicações exigirá sua própria Solicitação de Compartilhamento e Valores Inicias (UA). Despesas relacionadas a complicações da mãe durante a gravidez ou o parto são elegíveis para compartilhamento como parte da Solicitação de Compartilhamento/Pagamento de Maternidade.

Qualquer cuidado médico não relacionado exige uma Solicitação de Compartilhamento/Pagamento separada. Despesas não relacionadas incluem aquelas que não são consideradas de rotina, como serviços pré-natais, de parto ou pós-natais listados nesta seção de maternidade.

Recém-nascidos

Recém-nascidos cujo nascimento esteja relacionado a uma Solicitação de Compartilhamento de Maternidade elegível devem ser adicionados ao plano familiar pelo responsável dentro de 30 dias após o nascimento. No caso de mudança de categoria do plano, o valor da contribuição mensal será automaticamente ajustado para a contribuição seguinte. Caso o responsável não registre o recém-nascido dentro do prazo de 30 dias, quaisquer condições presentes ao nascimento ou antes da data de início do plano da criança serão consideradas condições médicas pré-existentes.

Se o responsável desejar adicionar um recém-nascido cujo nascimento não esteja relacionado a uma Solicitação de Compartilhamento de Maternidade elegível, será necessário enviar um formulário de solicitação do plano para o bebê. A data de início do plano do recém-nascido não poderá ser anterior a sete dias após o parto. Quaisquer condições genéticas ou complicações para recém-nascidos que não estejam relacionadas a uma Solicitação de Compartilhamento de Maternidade elegível serão consideradas condições médicas pré-existentes e estarão sujeitas às mesmas limitações definidas na seção “Condições Médicas Pré-Existentes Antes do Plano”.